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体检编号00001 
  
公务员录用 
  
体  检  表 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
中华人民共和国人事部 
中华人民共和国卫生部 
  
体检须知 
为了准确反映受检者身体的真实状况,请注意以下事项: 
1.均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一律无效。 
2.严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负。 
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。 
4.本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能遗漏。 
5.体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。 
6.体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8-12小时。 
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。 
8.请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。 
9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。 
10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。 
  
 
  | 
   姓 名 
   | 
  
     
   | 
  
   性 别 
   | 
  
     
   | 
  
   出生年月 
   | 
  
     
   | 
  
   照 
  片 
   | 
  
 
  | 
   民 族 
   | 
  
     
   | 
  
   婚 姻状况 
   | 
  
     
   | 
  
   籍 贯 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   文化程度 
   | 
  
     
   | 
  
   联系电话 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   职 业 
   | 
  
     
   | 
  
   工作单位 
  (毕业院校) 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   报考职位 
   | 
  
     
   | 
  
   身份证号 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   请本人如实详细填写下列项目 
  (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) 
   | 
  
 
  | 
   病名 
   | 
  
   有 
   | 
  
   无 
   | 
  
   治愈时间 
   | 
  
   病名 
   | 
  
   有 
   | 
  
   无 
   | 
  
   治愈时间 
   | 
  
 
  | 
   高血压病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   糖尿病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   冠心病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   甲亢 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   风心病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   贫血 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   先心病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   癫痫 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   心肌病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   精神病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   支气管扩张 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   神经官能症 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   支气管哮喘 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   吸毒史 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   肺气肿 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   急慢性肝炎 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   消化性溃疡 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   结核病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   肝硬化 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   性传播疾病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   胰腺疾病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   恶性肿瘤 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   急慢性肾炎 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   手术史 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   肾功能不全 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   严重外伤史 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   结缔组织病 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   备 注: 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
                   
  受检者签字: 
                                  体检日期:           年        月       日 
   | 
  
 
  | 
   身高 
   | 
  
            厘米 
   | 
  
   体重 
   | 
  
   公斤         
   | 
  
   血压 
   | 
  
   /
  mmHg       
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 
    
   | 
  
 
  | 
   心脏 
   | 
  
   心界                       
  杂音 
   | 
  
   心率          次/分   律 
   | 
  
 
  | 
   肺 
   | 
  
     
   | 
  
   腹部 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   肝 
   | 
  
     
   | 
  
   神经系统 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   脾 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。 
    
   | 
  
 
  | 
   甲状腺 
   | 
  
     
   | 
  
   乳腺 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   浅表 
  淋巴结 
   | 
  
     
   | 
  
   皮肤 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   脊柱 
  四肢关节 
   | 
  
     
   | 
  
   头颅 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   肛门 
  外生殖器 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   眼 
  科 
   | 
  
   裸眼 
  视力 
   | 
  
   右 
   | 
  
   矫正 
  视力 
   | 
  
   右 
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   左 
   | 
  
   左 
   | 
  
 
  | 
   色觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
  
 
 
 
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常             
  压痛(左右)   
  增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
  
 
 
 
  | 
   耳 
  鼻 
  喉 
  科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   耳部 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻部 
   | 
  
                   
   
   | 
  
   咽部 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉部 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口 
  腔 
  科 
   | 
  
   唇腭舌 
   | 
  
     
   | 
  
   颞下颌关节 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   腮腺 
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
                                                       
   | 
  
   病史/月经史:初潮   岁  经期/周期      /      量(多、中、少) 末次月经 
   | 
  
 
  | 
   检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 
            2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 
   | 
  
 
  | 
   已婚女性(内诊) 
   | 
  
   未婚女性(肛诊) 
   | 
  
 
  | 
   外阴 
   | 
  
      
     
   | 
  
   外阴 
   | 
  
      
   | 
  
 
  | 
   阴道 
   | 
  
     
   | 
  
   / 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   宫颈 
   | 
  
     
   | 
  
   / 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   宫体 
   | 
  
     
   | 
  
   宫体 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   附件 
   | 
  
     
   | 
  
   附件 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
  
 
 
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                      医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                      医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                     
  医师签字 
   | 
  
 
  | 
   耳鼻喉科 
   | 
  
   听力 
   | 
  
   左耳 
  右耳 
   | 
  
   嗅觉 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   外耳 
   | 
  
                     
   | 
  
   鼻 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   鼻咽 
   | 
  
     
   | 
  
   口咽 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   喉咽 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔科 
   | 
  
   唇腭 
   | 
  
     
   | 
  
   舌 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   龋齿 
   | 
  
     
   | 
  
   口吃 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   口腔 
  粘膜 
   | 
  
     
   | 
  
   其他 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   建议 
   | 
  
     
   | 
  
   医师签字 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   妇 
    
    
  科 
   | 
  
   病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月经        绝经年龄      岁 
    
  结婚年龄:         孕     产           末产          年        月 
    
  难产:                                 手术史: 
   | 
  
 
  | 
   内 
    
    
  诊 
   | 
  
   外阴 
   | 
  
          阴道                分泌物 
   | 
  
 
  | 
   宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   宫体:      位          大小            活动          质地(软、中、硬) 
   | 
  
 
  | 
   附件:正常              压痛(左右)    增厚(左右)  肿物 
   | 
  
 
  | 
   刮片:                                         初诊 
   | 
  
 
  | 
   建议:                                                      医师签字 
   | 
  
 
 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
  
 
 
 
  | 
   心 
    
  电 
    
  图 
   | 
  
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
  建议:                                          医师签字: 
   | 
     | 
  
 
  | 
   胸 
  部 
  X 
  光 
  片 
   | 
  
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
  建议:                                          医师签字: 
   | 
     | 
  
 
     | 
  
   腹 
  部 
  B 
  超 
  检 
  查 
   | 
  
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
  建议:                                         医师签字: 
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   体 
  检 
  结 
  论 
  及 
  建 
  议 
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      体检医院签章处 
                                        
  主检医师签字:                               年        月        日 
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检 验 项 目 
  
 
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   血 
  常 
  规 
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   白细胞总数(WBC)及分类 
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   血红蛋白(HGB) 
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   红细胞总数(RBC) 
   | 
  
   血小板计数(PLT) 
   | 
  
 
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   血 
  生 
  化 
   | 
  
   丙氨酸氨基转移酶(ALT)   
   | 
  
   尿素氮(BUN) 
   | 
  
 
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   天冬氨酸氨基转移酶(AST) 
   | 
  
   肌酐(CR) 
   | 
  
 
  | 
   葡萄糖(GLU) 
   | 
  
     
   | 
  
 
  | 
   免 
  疫 
   | 
  
   艾滋病病毒抗体(抗HIV) 
   | 
  
   梅毒血清特异性抗体(TPHA) 
   | 
  
 
  | 
   尿 
  常 
  规 
   | 
  
   糖(GLU) 
   | 
  
   蛋白质(PRO) 
   | 
  
 
  | 
   胆红素(TBIL) 
   | 
  
   尿胆原(URO) 
   | 
  
 
  | 
   比重(SG) 
   | 
  
   红细胞(BLO) 
   | 
  
 
  | 
   酸碱度(PH) 
   | 
  
   白细胞(LEU) 
   | 
  
 
  | 
   镜检 
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   其他 
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